案例解析 | 甲亢诊治的14个误区，您占几条？

当下我国正处于社会转型的关键时期，置身于竞争激烈、内卷严重、压力巨大、高度不确定性的社会环境里，人们背负着巨大的精神压力，再加上碘摄入不当及环境因素的影响，使得甲亢的发病率快速增加。根据2020年4月thyroid杂志公布的最新数据，我国临床甲亢的患病率为0.78%，亚临床甲亢的患病率为0.44%。由于科普宣传普及不够，无论是基层医生还是甲亢患者对本病的了解都远远不及糖尿病，临床误诊、误治的现象十分普遍。为此，笔者将临床甲亢诊治的种种误区加以归纳和解析，希望能对广大基层医生和甲亢患者有所帮助。

误区1：认为甲亢都一个“模样”

临床案例  李奶奶性格开朗，干活麻利，是街坊里出了名的热心肠。不过最近这段时间，家人发现她像变了个人似的，不愿出门，一天到晚无精打采，少言寡语，饭量也大不如前，体重明显下降。家人怀疑她长了消化道肿瘤，于是带她去医院检查，排除了消化道病变，最终确诊是“甲亢”。

专家解析：甲亢患者的典型症状有：怕热、多汗、能吃、消瘦、腹泻、心慌、失眠、易激动等等，典型体征有甲状腺肿大、突眼、手颤等等。但是，甲亢并不都是一个“模样”，尤其是老年人甲亢，其症状往往不典型，例如，有些老年甲亢患者主要表现为心慌、胸闷、早搏、房颤、心功能不全等心脏病症状，而无明显突眼及甲状腺肿大，常常被误诊为“冠心病”；还有些老年甲亢患者的症状甚至与甲亢的典型症状完全相反，突出表现为厌食、消瘦、精神萎靡、嗜睡，常被误诊为“消化道恶性肿瘤”。另外，一些中年女性甲亢患者的精神症状比较突出，主要表现为失眠多梦、紧张焦虑、头晕目眩、月经紊乱，常常被误诊为“更年期综合症”或“焦虑症”。还有些以腹泻为突出表现的甲亢患者，常被误诊为“慢性结肠炎”或“肠易激综合征”。此外，还有少数男性甲亢病人表现为周期性发作肌无力，下肢症状较重，发作时同时伴有低血钾。

因此，我们必须对甲亢症状的多样性有足够的认识，不能完全“以貌取人”，这样才能减少和避免误诊和漏诊。

误区2：单凭甲功报告诊断甲亢

临床案例  前不久，刘老师在某区级医院查体，甲功报告显示：FT3、FT4升高、TSH降低，被诊断为“甲亢”，并给予抗甲状腺药物治疗。一个月以后，刘老师出现乏力、嗜睡、怕冷、心跳过缓等甲减症状。随后去上级医院进一步检查，化验FT3、FT4降低、TSH升高，TPOAb、TGAb强阳性，TRAb阴性，甲状腺摄碘率明显降低，最终确诊为“桥本甲状腺炎合并甲减”，随即停用抗甲状腺药物，并给予优甲乐替代治疗，病人症状很快好转。

专家解析：临床上有些基层医生，一看到甲功报告显示T3（或FT3）、T4（或FT4）升高、TSH降低，不仔细鉴别，就轻易诊断为“甲亢”，这显然不妥。因为甲状腺激素（T3、T4）水平升高，有可能是真正的甲亢（即Graves病），也有可能是破坏性甲状腺毒症（如早期亚急性甲状腺炎或早期桥本甲状腺炎），我们称之为“假甲亢”。前者是由于免疫异常致使甲状腺自身合成及分泌甲状腺激素（T3、T4）增多所致，后者是因为甲状腺组织遭到炎症破坏，使得储存在滤泡腔内的甲状腺素一过性大量外溢所致，刘老师就属于后面这种情况。另外，两者的转归和治疗也不一样，甲亢（即Graves病）的病程较长，往往至少需要1.5～2年系统的抗甲状腺药物治疗；而破坏性甲状腺毒症（即“假甲亢”）引起的甲状腺激素水平升高通常是一过性的，一般不需要抗甲状腺药物治疗，当病情发展到甲减阶段时，还应给于甲状腺激素（优甲乐）替代治疗。

因此，诊断“甲亢”，仅凭甲功化验结果还不够，还要结合患者的病史、临床表现、甲状腺自身抗体（尤其是TRAb）检查、甲状腺摄碘率、甲状腺核素扫描等综合判定。切勿一看化验单上甲状腺激素（T3、T4）水平升高，就轻率地诊断为“甲亢”。

误区3：甲亢治疗方法选择不当

临床案例  小丽大四在读，毕业论文和求职压力令她十分焦虑，经常彻夜难眠。今年寒假返校后，同宿舍的室友发现小丽眼球明显外突，经常因为一点小事就发脾气，与原先温婉恬静的性格判若两人。经医院检查小丽被确诊为“Graves甲亢”。医生建议小丽采取内科药物治疗，但整个疗程至少需要一年半到两年的时间。眼看毕业在即，小丽一心想早点把病治好，于是在朋友的推荐下去另一家医院做了放射性131碘治疗。大约2个月以后，小梅甲功倒是完全恢复正常了，但突眼却较前明显加重，眼睑不能完全闭合，就连睡觉都得半睁着眼，真可谓“按下葫芦起了瓢”，令小丽苦不堪言。

专家解析：甲亢的治疗方法有三种：药物治疗、放射性131碘治疗和手术治疗，每种方法都有其特定的适应证，选择哪种方法一定要结合患者的具体病情。对于病情较轻、甲状腺轻度肿大的甲亢患者（尤其是20岁以下的年轻患者）以及妊娠期甲亢，一般首选抗甲状腺药物治疗；对已产生压迫症状的重度弥漫性甲状腺肿或伴有甲状腺癌瘤（或结节）的甲亢患者首选手术治疗；尽管目前国内外对放射性131碘治疗的指证比以前有所放宽，但并非每位甲亢患者都适合作此治疗，凡有明显活动性突眼、处于妊娠或哺乳期或计划半年内妊娠的甲亢患者均不宜做放射性131碘治疗，131碘治疗有可能导致病人突眼加重。

误区4：抗甲状腺药物用量一成不变

临床案例  孙女士今年48岁。半年前，不明原因出现心慌、消瘦、乏力、失眠、易激动，月经稀少且不规律，开始还以为是“更年期综合症”，后经医院检查确诊是“甲亢”。医生给她开了甲巯咪唑，30mg，每日一次，并叮嘱她半月后复诊。从医院回来以后，孙女士按医嘱服药，症状很快好转。由于工作繁忙，复诊的事一拖再拖，药物一吃就是半年多，期间药量没作任何调整。近一个月以来，孙女士感觉全身乏力、嗜睡、怕冷、心跳慢，说话嗓音嘶哑，随到医院就诊，经过检查，原来是“药物性甲减”惹的祸。

专家解析：甲亢的药物治疗通常分为控制期、减量期和维持期三个阶段，不同阶段抗甲状腺药物的用量也不一样。“控制阶段”所需的药物剂量较大，目的是在较短的时间内将病人过高的甲状腺激素水平降至正常，时间大约需要4～6周；待病人甲状腺激素（FT3、FT4）水平降至正常以后，就进入“减量阶段”，此阶段应逐步减少抗甲状腺药物的用量，以避免出现“药物性甲减”，一般每2～4周减一次，每次减1～2片，这个过程大约需要2～3个月；当抗甲状腺药物减至每天1～2片左右（甲巯咪唑5～10mg/天或丙硫氧嘧啶50～100mg/天）而甲功依旧正常，此时不能停药，而应继续用小剂量长期维持，“维持阶段”大约需要1.5～2年甚至更长。然而，有些病人甚至包括一些非专科医生对这方面缺乏了解，一成不变地按照最初控制阶段的剂量长期服用，期间也不注意复查甲功，结果导致“药物性甲减”。

误区5：抗甲状腺药物用量不足

临床案例  前不久，张女士因为不明原因心慌、出汗、体重下降，去医院就诊。化验甲功：FT3及FT4升高，TSH降低，TR-Ab（+），TPO-Ab及TG-Ab（-）。甲状腺超声：甲状腺弥漫性病变，甲状腺血流信号丰富，呈火海征。最终被确诊为甲亢（Graves病）。医生开具的医嘱是甲巯咪唑20mg，每日1次顿服。该患者因为担心药物副作用，自行将药量减半，一月后复查甲功，无明显改善。

专家解析：抗甲状腺药物（ATD）有一定的副作用，如白细胞减少、肝损害、药物性皮疹、ANCA相关性血管炎等等，但发生率不高（5%左右），而严重不良反应发生率就更低了，而且主要见于服药的初期（头2个月），因此，只要注意监测，总体上还是比较安全的，患者大可不必因噎废食。有些甲亢患者担心抗甲状腺药物的毒副作用，擅自减少药物用量，这样做的结果疗效自然得不到保证，甚至还会贻误病情。

误区6：抗甲状腺药物用法不当

临床案例  大约一个月前，孙小姐因腹泻伴心慌、出汗、消瘦，在某省级医院检查确诊为“甲亢”。医生出具的治疗方案是：丙硫氧嘧啶100mg，3次/日。经过半个多月的治疗，患者自觉症状明显好转。在不久后的一次朋友聚会上，与孙小姐同桌的一位女士恰巧也是甲亢患者，交谈中得知，这位女士吃的是甲巯咪唑，每天一次顿服，效果不错。随后孙小姐就擅自把自己吃的丙硫氧嘧啶也由先前一天三次服药改为每天一次顿服，半个月以后，孙小姐原本已经得到控制的病情再次出现反复。

专家解析：甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶是临床常用的两种抗甲状腺药物，但两者的药代动力学特点有所不同，甲巯咪唑的半衰期为4～6小时，作用可维持24小时，故可将一天药量一次顿服，疗效与每日三次口服相当；而丙硫氧嘧啶的半衰期仅2小时，药效持续时间短，必须每日三次服药，否则起不到应有的疗效。

误区7：急于求成，频繁换药

临床案例  刘女士因为心慌、气短、烦躁等不适查出甲亢之后，开始服用抗甲状腺药物治疗，治疗一周后感觉症状无明显好转，怀疑是药物不对症，随即到医院要求医生换药。

专家解析：抗甲状腺药物（ATD）只可抑制甲状腺激素的合成，但对体内已经合成的甲状腺激素不起作用，也不能阻止滤泡内甲状腺激素的释放，故服药后不能很快起效，需要等上1～2周，待患者甲状腺滤泡内贮存的甲状腺激素被消耗至一定程度后才能明显见效，因此，切不可只服用2～3天后症状改善不明显就轻率地认为药效不好，随意更换药物或换用其他治疗方法。在抗甲状腺药物尚未充分显效的早期初治阶段，可以通过服用β-受体阻滞剂（心得安等）抑制交感神经兴奋，缓解病人心慌、胸闷等自觉症状。

误区8：用药时断时续

临床案例  张经理查出甲亢后服药治疗将近3年了，因为平常业务繁忙，经常漏服药物，有时出差甚至忘记带药，一停就是一个多星期，导致甲亢病情反反复复，迁延不愈。

专家解析：稳定的血药浓度是药物疗效的保证。如果用药时断时续，没有规律，血药浓度达不到治疗要求，疗效自然无法得到保证，导致病情迁延不愈。

误区9：见好就收，疗程不足

临床案例  半年前，李先生因能吃、消瘦、心悸、脖子粗，经医院检查被确诊为甲亢。经过几个月的抗甲状腺药物治疗，自觉症状完全消失，复查甲功正常，他自认为甲亢已经痊愈，擅自把药物停了。几个月过后，李先生再次出现心慌、出汗、体重下降，遂到医院化验甲功，结果是“甲亢复发”。

专家解析：甲亢的药物治疗一般需要1.5～2年，对有甲亢家族史、青少年甲亢以及甲亢治疗复发的患者，服药时间还需进一步延长。有些甲亢病人经过药物治疗，只要症状消失、甲功正常就擅自停药，这样做非常不妥，因为疗程不够，很容易导致甲亢复发。

一般认为，甲亢患者只有同时满足下列几个条件方可停药：①甲亢症状完全消失，甲状腺缩小，血管杂音消失，突眼改善；②甲功（FT3、FT4、TSH）恢复正常；③甲状腺刺激素受体抗体（TRAb）转阴；④药物维持剂量小（PTU 25mg/天或MM 2.5mg/天）；⑤总的疗程达到两年以上。

误区10：光顾服药，忽视复查

临床案例  半月前，李女士查出“甲亢”，医生给她开了抗甲状腺药物，并再三叮嘱她服药期间要定期复查，特别是在治疗初期，每周至少要复查一次血常规和肝功。但李女士并没按医生的要求去做，近日李女士出现咽痛、寒战、高热，去医院检查，白细胞仅1.6×109/L，中性粒细胞低于0.5×109/L，确诊是“药源性粒细胞缺乏合并感染”。立即停用抗甲状腺药物，同时给予抗感染及促白细胞生长药物治疗，病人方转危为安。

专家解析：抗甲状腺药物（ATD）可导致白细胞减少及肝功能异常，因此，治疗期间患者一定要注意定期复查血常规和肝功能，尤其是在用药后的头一、两个月内，要求每周去医院化验一次血常规和肝功，用药过程中一旦出现咽痛、发热、全身不适等症状，应立即停药并到医院就诊。

一般说来，当患者白细胞低于4×109/L，中性粒细胞低于2×109/L时，须加用升白细胞药物（如利血生、鲨肝醇、维生素B4等），白细胞一般会很快恢复。如果经过上述治疗，白细胞数仍低于3×109/L，中性粒细胞低于1.5×109/L，同时伴有发热、咽痛、关节痛等粒细胞缺乏症状时，患者须立即停用抗甲状腺药物，监测白细胞和中性粒细胞，加用有效广谱抗菌素对症治疗，当中性粒细胞低于0.5×109/L，给予粒细胞集落刺激因子（商品名：瑞白）。有条件的患者应给予消毒隔离，否则会导致严重感染甚而危及生命。对于药物性皮疹，如果程度较轻，可加用抗过敏药物（如氯雷他定）或更换其它硫脲类药物，一般不必停药。倘若皮疹严重，恶化成“剥脱性皮炎”，则须立即停药，并用糖皮质激素治疗。

需要指出的是，无论是甲亢本身还是抗甲状腺药物（ATD）均可导致白细胞减少及肝功能异常，用药之前化验血常规及肝功能，有助于区分这两种情况。如果患者在服用抗甲状腺药物（ATD）之前就有肝功异常，说明肝功异常是甲亢本身所致，与服用抗甲状腺药物无关，可以在服用保肝药物的同时，继续采用抗甲状腺药物治疗；如果患者在服药之前肝功正常，服药之后出现肝功异常，说明肝功异常是服用抗甲状腺药物所致，患者往往需要将药物减量甚至停用，换用其他方法治疗。

误区11：不分病因，盲目补碘

临床案例  老李是一位正在治疗期间的甲亢患者。今年春节回老家省亲，在跟老乡交谈时得知，当地也有不少老百姓患有“粗脖子病”，通过食用加碘盐、多吃海产品（海带、紫菜等），病情明显好转。老李听说后如法炮制，从老家回来以后顿顿吃海带、紫菜，不料病情却比以前明显加重了，老李纳闷了，同样都是“粗脖子病”，为何我吃了富含碘的食物病情不轻反重了呢？

专家解析：“Graves病”（又称“弥漫性毒性甲状腺肿”）和“缺碘性甲状腺肿”（又称“地方性甲状腺肿”）均可导致甲状腺肿大，但两者的病因完全不同。前者与遗传及自身免疫紊乱有关，后者则是由于碘缺乏导致甲状腺组织代偿性增生所致。碘是合成甲状腺激素的重要原料，甲亢病人应当低碘饮食，不吃紫菜、海带等高碘食物，以减少甲状腺激素的合成；而缺碘性甲状腺肿患者，则应适当增加碘摄入，比如食用加碘盐，吃些海带、紫菜等富含碘的食物等等。

误区12：过分依赖药物，忽视身心调养

临床案例  而立之年的赵先生患甲亢已经有3、4年了，尽管一直按医嘱规律用药，但病情依旧反反复复。经了解得知，赵先生在市局机关从事秘书工作，由于工作性质的关系，作息无规律，经常熬夜加班，长期处于精神高度紧张状态，由此导致病情反反复复。

专家解析：长期精神高度紧张，压力过大，作息不规律，经常失眠，饮用刺激性较强的浓茶、咖啡、烟酒等均可诱发甲亢。因此，甲亢病人一定要注意保持情绪稳定，心态平和以及良好的睡眠。此外，由于甲亢使机体处于高代谢状态，能量消耗很大，因此，甲亢患者必须确保充分休息，避免过度劳累，并增加营养摄入。

误区13：甲亢病人不能怀孕

临床案例  小美和小强结婚快两年了，却一直没敢要孩子，因为婚后不久小美就查出甲亢，虽然经过治疗，目前小美病情稳定、甲功正常，但还是担心甲亢这个病对母婴有影响。前不久，小美每月如期而至的“大姨妈”迟迟不来，到医院一检查，原来是肚子里“有喜了”。这孩子究竟还能不能要？小两口一时没了主意。

专家解析：很多人认为，甲亢对健康影响很大，甲亢妇女不能要宝宝，这种观点有失偏颇。目前认为，怀孕一般不会导致甲亢病情明显恶化，因此，甲亢并非妊娠的绝对禁忌症。当然，甲亢患者最好是在完全治愈，停药以后再怀孕。但如果患者现阶段病情稳定，仅需小剂量药物便可维持甲功正常，无其他合并症，也允许怀孕，并不会增加孕期母婴的并发症。但若甲亢没得到有效控制，则不宜怀孕，否则，容易引起孕妇流产、早产，不仅如此，由于甲亢使孕妇处于高代谢状态，不能为胎儿提供足够的营养及氧气，有可能导致胎儿生长迟缓及胎儿宫内窘迫。

误区14：甲亢妇女怀孕后必须停药

临床案例  小丽患甲亢快1年了，目前处于小剂量抗甲状腺药物维持治疗阶段，近期复查甲功正常。前不久，小丽意外怀孕了。她想知道，她这种情况必须停药吗？如果需要继续用药，应该如何选择？

专家解析：妊娠期甲亢妇女是否需要停药不能一概而论，应当由医生对患者病情进行慎重评估之后再决定是继续用药还是暂时停药观察。如果检查结果显示病情较轻，抗甲状腺药物用量很小，患者可以暂时停药，并密切监测甲功；反之，则需继续用药，不能擅自停药，因为孕期严重甲亢，不及时治疗的话，可能会导致母亲心衰，宝宝智力发育受损等等，后果比用药更加严重。

丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑是目前临床常用的两种抗甲状腺药物，这两种药物对胎儿都有影响，只是程度不同而已。与甲巯咪唑相比，丙硫氧嘧啶不容易通过胎盘，对胎儿的致畸风险相对小一些，因此，在怀孕早期应当选择丙硫氧嘧啶，但丙硫氧嘧啶对肝脏的毒性比较大，所以到了怀孕中后期，过了致畸敏感期以后，推荐换用肝毒性相对较低的甲巯咪唑。甲亢孕妇的治疗目标是用最小有效剂量的抗甲状腺药物，使患者血清FT4水平接近或者略高于正常范围的上限。

有些甲亢妇女在妊娠期间,因为担心药物对胎儿有影响，擅自停药，结果导致甲亢病情加重；还有些甲亢孕妇不注意定期复查甲功，用药过量导致甲减。这两种情况均会对母婴双方造成不良影响，一定要注意避免。